Atualmente, muitas são as empresas familiares e consumidores que ingressam com ação judicial contra o plano de saúde para discutir os elevados percentuais de reajuste anual que vêm sendo aplicados na atualização do valor da mensalidade.
No caso específico dos planos empresariais constituídos por integrantes da mesma família, a Justiça tem decidido de que se trata de um plano de saúde familiar, mas ele é disfarçado de plano de saúde empresarial coletivo, comercializado pelas operadoras de saúde com a finalidade de fugir da regulamentação da ANS, uma vez que, com esses planos, as operadoras não precisam obedecer aos reajustes autorizados pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Como geralmente é composto por familiares, essa modalidade de plano atrai por ter uma cobertura médica aceitável e um preço reduzido. Normalmente, ele é oferecido por valores inferiores ao plano coletivo; entretanto, essa vantagem inicial acaba quando começam os reajustes.
Como essa modalidade de plano de saúde tem uma quantidade limitada de pessoas, as operadoras ficam livres para aplicar os reajustes que quiserem, encarecendo o valor das mensalidades, podendo praticar elevados reajustes, alegando suposto aumento na sinistralidade e utilização do plano.
Assim, essa modalidade é empresarial apenas no contrato, pois, na realidade, a maioria dos beneficiários desse tipo de plano são pessoas da mesma família. Daí o fato dele ser popularmente conhecido como “falso coletivo”.
Felizmente o Poder Judiciário vem rechaçando essa prática abusiva. Nossos tribunais superiores já determinaram que as regras de reajustes aplicadas aos planos de saúde individuais e familiares também afetam os planos falsos coletivos.
Vale destacar a existência de vários precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça nesse sentido, valendo citar um em que o entendimento adotado foi o seguinte: em se tratando de contrato empresarial coletivo, onde visa beneficiar apenas pessoas da mesma família, se equipara a verdadeiro plano de saúde familiar, não havendo em se falar de legalidade dos reajustes aplicados ao contrato de forma unilateral pela operadora de saúde, conforme trecho da decisão reproduzida abaixo:
“OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde coletivo, empresarial Alegação de reajustes abusivos sobre a mensalidade – Sentença que determinou a aplicação dos índices estabelecidos pela ANS para contrato familiar e a
devolução dos valores pagos a maior – Insurgência da operadora – Descabimento – Contrato de plano empresarial que se equipara a verdadeiro plano de saúde familiar – Impossibilidade de se reconhecer a legalidade da conduta da requerida de reajustar as mensalidades nos moldes realizados com base em cláusulas de contrato com natureza de “falso coletivo”, especialmente no que diz respeito àquela que permite à operadora adotar os percentuais que desejar em função da sinistralidade apurada unilateralmente, sem que os beneficiários tenham qualquer meio para conhecê-la e impugná-la, senão judicialmente – RECURSO DESPROVIDO
(…)
“Em regra, cuidando-se de plano coletivo, ainda que com um pequeno grupo de beneficiários, os índices de reajustes editados pela ANS não poderiam ser impostos à ré, posto que somente se aplicam aos planos individuais. A ré em nenhum momento nega a afirmação de que o plano é familiar, composto por apenas três pessoas. Restou comprovado, que no presente caso trata-se de plano de saúde com natureza de falso coletivo, aproximando-se a um contrato individual, afastando a possibilidade de que novos consumidores, mais jovens e saudáveis, ingressem no grupo. É de rigor o reconhecimento da nulidade das cláusulas contratuais, no que tange aos reajustes do prêmio, uma vez que é necessária a aplicação dos reajustes estipulados pela ANS ao contrato em questão. Diante da aplicabilidade das normas consumeristas e da hipossuficiência da parte autora, à luz do artigo 6º, VIII do CDC, é de rigor a inversão do ônus da prova é de responsabilidade da requerida em comprovar o adequado reajuste nas mensalidades. Ademais o artigo 6º, inciso V do diploma supracitado, prevê a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou a revisão por fatos supervenientes que resultem em onerosidade excessiva. O Código de Defesa do Consumidor declara que são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais de fornecimento de produtos ou serviços que estabeleçam obrigações que coloquem o consumidor em extrema desvantagem ou em onerosidade excessiva artigo 51, inciso VI cumulado com o parágrafo primeiro. O reajuste pelo aumento de sinistralidade não pode ficar exclusivamente ao arbítrio da administradora do plano de saúde, sem oferecer à contratante conhecimento sobre os efeitos desta cláusula. Ademais, os reajustes devem manter o equilíbrio contratual, para assim evitar vantagens econômicas e ônus contratuais. No caso em tela, a fórmula de reajuste da sinistralidade prevista na cláusula 14.2 (fls. 53), concede a possibilidade da requerida adotar os percentuais que desejar em função da sinistralidade apurada, sem que o contratante tenha ciência impossibilitando sua impugnação. (…) A sinistralidade é decorrente do uso do produto pelo beneficiário. O aumento da mensalidade pelo uso efetivo do plano de saúde é contrário a
vontade inicial da contratação. A disposição contratual que permite unilateralmente a realização de reajustes indiscriminados, sinistralidade, busca na verdade repassar os custos e risco da atividade negocial, indo diretamente contra os princípios contratuais demonstrando a prática abusiva da seguradora.
Portanto, o reajuste por sinistralidade, mesmo que previsto contratualmente, é ilegítimo e abusivo. Acrescenta ao caso, o fato da sinistralidade ser abusiva, pois o plano de saúde coletivo contratado, ter em sua essência o plano familiar e individual.”. (STJ, Recurso Especial nº 1848620-SP (2019/0339568-0, Rel. Ministro Marco Buzzi, Data do Julgamento: 25/03/2020)
A abusividade dos reajustes do plano de saúde coletivo “empresarial” fica ainda mais evidente quando o contrato é de uma família, pois isto jamais deveria ser um plano sob a forma empresarial, já que se destina a empresas que ofertam contratos aos seus empregados.
E a Justiça tem reconhecido como ilegítimo e abusivo tais reajustes aplicados nesse tipo de contrato falso coletivo, acima dos índices divulgados pela ANS para planos individuais e familiares e, caso sejam apuradas abusividades, é possível não só reduzir o valor do plano, como também passar a ser submetido às regras dos planos individuais/familiares e também recuperar os valores pagos a mais indevidamente nos últimos anos.
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